NutriLab® — Nutrición Parenteral

Requerimientos Nutricionales

Valores de referencia orientativos (ASPEN / ESPEN)

Adultos

Parámetro	Mantenimiento	Estrés / Crítico
Calorías (GET)	20 - 25 kcal/kg/día	25 - 30 kcal/kg/día
Proteínas	0.8 - 1.2 g/kg/día	1.2 - 2.0+ g/kg/día
Glucosa (VIG)	< 5 mg/kg/min	< 4 mg/kg/min
Lípidos	1.0 - 1.5 g/kg/día	< 1.0 g/kg/día
Líquidos	30 - 40 mL/kg/día	Según balance / UCI

⚠️ Guía de Alertas y Parámetros de Seguridad

⛔ Volumen insuficiente: Ocurre cuando el volumen físico de los componentes elegidos (aminoácidos, dextrosa, lípidos, electrolitos, etc.) supera el volumen total de la bolsa. Se soluciona aumentando el volumen de la prescripción, optimizando la glucosa o reduciendo macronutrientes.
Potasio (K⁺) ⛔ / ⚠: Salta si la dosis supera los 4 mEq/kg/día o si la concentración sobrepasa el límite seguro de la vía elegida (≤60 mEq/L en vía periférica para prevenir flebitis química severa, y ≤150 mEq/L en vía central). Previene paro cardíaco y arritmias graves.
Sodio (Na⁺) ⚠: Alerta por dosis elevada si supera los 3 mEq/kg/día o >220 mEq/día, o por concentración si excede 100 mEq/L en vía periférica o 154 mEq/L en vía central (equivalente al suero fisiológico). Previene sobrecarga osmolar e hipertonicidad vascular.
Magnesio (Mg²⁺) ⛔ / ⚠: Salta en advertencia (amarillo) si la dosis supera 0.4 mEq/kg/día o la concentración supera 10 mEq/L en vía periférica o 20 mEq/L en vía central. Salta en peligro crítico (rojo ⛔) si supera 0.6 mEq/kg/día o >30 mEq/L (riesgo de bloqueo neuromuscular y parada respiratoria).
Calcio (Ca²⁺) ⚠: Alerta si el aporte aislado supera 0.3 mEq/kg/día (o >25 mEq/día) o la concentración sobrepasa 10 mEq/L en vía periférica o 15 mEq/L en vía central.
Fosfato (PO₄³⁻) ⚠: Alerta si la dosis supera 0.8 mmol/kg/día (o >60 mmol/día) o si la concentración sobrepasa: en periférica 15 mmol/L (inorgánico) / 20 mmol/L (orgánico); en central 25 mmol/L (inorgánico) / 35 mmol/L (orgánico).
Cloruro (Cl⁻) / Acetato ⚠: Alerta si la concentración de Cl⁻ supera 100 mEq/L en vía periférica o 150 mEq/L en vía central, o si la proporción de Cl⁻ supera el 75% respecto al total de aniones con dosis elevadas (riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica).
Ca × PO₄ ⛔ (Precipitación): Producto soluble de Calcio y Fósforo. Umbrales máximos: 300–400 para sales orgánicas (glicerofosfato/gluconato) y 100–200 para inorgánicas (con factor ×0.75 a temperatura ambiente). Superar el límite implica riesgo crítico de precipitados sólidos pulmonares.
Estabilidad CAN ⛔ (Riesgo Lipídico): El Critical Aggregation Number mide el riesgo de desestabilización por la carga iónica: [Na+K] + 4*[Ca+Mg] < 600 mEq/L. Cationes divalentes tienen un impacto 4 veces mayor.
Estabilidad TNA ⚠ (Lípidos): Alerta cuando la concentración de aminoácidos en la bolsa 3-en-1 es <2.5%. Los AA ejercen un efecto protector electrostático fundamental para evitar la separación de fases.
Osmolaridad ⛔ / ⚠ según Vía: En vía periférica, el límite estricto es ≤900 mOsm/L (valores superiores exigen obligatoriamente vía central para evitar tromboflebitis severa). En vía central, alerta de precaución a partir de 1400 mOsm/L y peligro >1500 mOsm/L.
VIG ⚠ (Glucosa): Velocidad de Infusión de Glucosa. Límite en adultos: <5 mg/kg/min. Previene hiperglucemia, diuresis osmótica y esteatosis hepática.
Tasa lípidos ⚠: Límite máximo recomendado: <0.11 g/kg/h. Previene la saturación del aclaramiento plasmático e hipertrigliceridemia.
CNP / N₂ ⚠: Rango de seguridad recomendado: 100:1 a 180:1 (hasta 80:1 en pacientes críticos). Asegura una utilización metabólica óptima del nitrógeno.
Sobrealimentación (Overfeeding) ⚠: Salta si el aporte total es >35 kcal/kg/día.
Síndrome de Realimentación ⚠: Alerta si el paciente presenta un IMC severo (<16) o un IMC <18.5 con un aporte inicial >15 kcal/kg/día. Requiere escalado gradual y monitorización estricta de PO₄, K y Mg.
Lípidos >50% CNP (PNALD) ⚠: Indica que las grasas aportan más del 50% de las calorías no proteicas, asociándose a colestasis y disfunción hepática.
🛡️ Fotoprotección Requerida: Usar bolsas multicapa y sobrebolsas opacas siempre que la mezcla contenga Multivitaminas (evita fotooxidación de vit. C, A, B1), en mezclas 3-en-1 TNA con lípidos (peroxidación lipídica) o en infusiones >24h / Nutrición Domiciliaria (NPD).

📚 Bibliografía Oficial y Referencias Clínicas por Cálculo / Alerta

Estandarización y Buenas Prácticas de Preparación Parenteral (SEFH / SENPE):
• Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) & Grupo de Trabajo SENPE-SEFH. Estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el soporte nutricional especializado y Consenso sobre la preparación de mezclas nutrientes parenterales (Farm Hosp. 2008; 32 / Farm Hosp. 2009; 33).
Gasto Energético Basal (GEB) y Peso Ideal/Ajustado:
• Harris JA, Benedict FG. A Biometric Study of Basal Metabolism in Man. Proc Natl Acad Sci USA 1919; Roza AM, Shizgal HM. Am J Clin Nutr 1984.
• Mifflin MD, St Jeor ST et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr 1990.
• Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug Intell Clin Pharm 1974 (Fórmula de Peso Ideal). ASPEN Clinical Guidelines for Nutrition Support in Obesity, JPEN 2016.
Precipitación de Fosfato Cálcico (Ca × P) y Curvas de Solubilidad:
• Boullata JI, Gilbert K, Sacks G et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Parenteral Nutrition Ordering, Order Review, Compounding, Labeling, and Dispensing. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014; 38(3):334-377.
• Trissel LA et al. Handbook on Injectable Drugs, 17th ed. American Society of Health-System Pharmacists (Límites de Ca × P según sales orgánicas e inorgánicas, temperatura y efecto tampón de aminoácidos).
Estabilidad del CAN Lipídico (Número de Agregación Crítica en TNA):
• Driessen A et al. Flocculation and emulsion stability in total nutrient admixtures. Int J Pharm 1989 / 1991.
• ASPEN Safe Practices Task Force. Physical-chemical compatibility and stability of 3-in-1 Total Nutrient Admixtures (TNA). JPEN 2014.
Osmolaridad Estimada y Límite Venoso Periférico (≤900 mOsm/L):
• ASPEN Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. JPEN 2014.
• SENPE (Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo). Estándares de práctica de la nutrición parenteral. Nutri Hosp 2014.
• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central vs. Peripheral access. Clin Nutr 2019.
Velocidad de Infusión de Glucosa (VIG) y Tasa de Infusión Lipídica:
• Singer P, Blaser AR, Berger MM et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019; 38(1):48-79 (VIG ≤5 mg/kg/min en adultos, tasa lipídica ≤0.11 g/kg/h).
• ESPGHAN/ESPEN/ESPR Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition: Carbohydrates & Lipids. Clin Nutr 2018.
Seguridad en Infusión de Potasio (K⁺) y Sodio (Na⁺):
• ISMP (Institute for Safe Medication Practices). High-Alert Medication Guidelines for IV Potassium and Concentrated Electrolytes.
• SENPE / ASPEN Standards for Electrolyte Concentration Limits in Peripheral & Central Lines.
Síndrome de Realimentación (Refeeding Syndrome):
• NICE Clinical Guideline CG32. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. National Institute for Health and Care Excellence 2006.
• da Silva JSV, Seres DS, Kuehn K et al. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020; 44(1):3-15.
Sobrealimentación (Overfeeding), Relación CNP/N₂ y Riesgo PNALD:
• ASPEN Clinical Guidelines for Nutrition Support in Adult Acute and Critical Care. JPEN 2016.
• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care & Surgery. Clin Nutr 2019.

⚠️ Definición de Alertas y Parámetros de Seguridad

Glosario de referencia clínica, valores de normalidad y umbrales de seguridad (SEFH / ASPEN / ESPEN)

🧪 Físico-Química y Estabilidad

⛔ Volumen Insuficiente Vol. componentes ≤ Vol. prescrito

El volumen físico sumado de los aportes (aminoácidos, glucosa, lípidos, electrolitos, aditivos) supera el volumen total prescrito de la bolsa. Requiere ampliar el volumen total o usar soluciones base más concentradas.

Osmolaridad Periférica ≤ 900 mOsm/L | Central < 1400–1500

Osmolaridad total de la solución calculada por la carga de solutos. Por vía periférica, valores >900 mOsm/L provocan flebitis química severa y tromboflebitis, requiriendo canalización venosa central.

⛔ Precipitación Ca × PO₄ Orgánicas ≤ 300–400 | Inorgánicas ≤ 100–200 (×0.75 Tª amb.)

Producto soluble de Calcio y Fosfato en mEq·mmol/L². Si se supera la curva de solubilidad se forman microcristales insolubles de fosfato cálcico con riesgo de embolia microvascular pulmonar mortal.

⛔ Estabilidad CAN (Riesgo Lipídico) CAN = [Na+K] + 4×[Ca+Mg] < 600 mEq/L

El Número de Agregación Crítica (CAN) cuantifica la neutralización de la carga superficial de las micelas lipídicas por cationes (los divalentes pesan 4 veces más). CAN ≥ 600 mEq/L causa coalescencia y rotura de la emulsión.

⚠ Estabilidad TNA (Concentración AA) Aminoácidos ≥ 2.5% en bolsa 3-en-1

Los aminoácidos aportan un efecto tampón protector para mantener la estabilidad coloidal de la emulsión lipídica. Concentraciones <2.5% incrementan el riesgo de separación de fases.

⚡ Electrolitos y Límites de Vía (SEFH / ASPEN)

Potasio (K⁺) Dosis ≤ 4 mEq/kg/d | Perif. ≤ 60 mEq/L | Central ≤ 150 mEq/L

Previene cardiotoxicidad, arritmias ventriculares graves, paro cardíaco y flebitis vascular periférica severa.

Sodio (Na⁺) Dosis ≤ 3 mEq/kg/d (≤220 mEq/d) | Perif. ≤ 100 | Central ≤ 154

Evita hipertonicidad plasmática aguda, hipernatremia y sobrecarga osmolar vascular.

Magnesio (Mg²⁺) Dosis ≤ 0.4 mEq/kg/d (>0.6 crítico) | Perif. ≤ 10 | Central ≤ 20 (>30 crítico)

Valores excesivos provocan bloqueo neuromuscular, hipotensión severa, depresión de reflejos y parada respiratoria.

Calcio (Ca²⁺) Dosis ≤ 0.3 mEq/kg/d (≤25 mEq/d) | Perif. ≤ 10 | Central ≤ 15

Control de toxicidad iónica y minimización de riesgo de precipitación insoluble con fosfatos.

Fosfato (PO₄³⁻) Dosis ≤ 0.8 mmol/kg/d | Perif. ≤ 15/20 | Central ≤ 25/35 mmol/L

Previene hiperfosfatemia y saturación de solubilidad frente a sales de calcio.

Cloruro (Cl⁻) / Acetato Perif. ≤ 100 mEq/L | Central ≤ 150 mEq/L | Cl⁻ < 75% aniones

Evita acidosis metabólica hiperclorémica (frecuente en insuficiencia renal). Si el ratio Cl⁻ supera el 75% de los aniones totales, sustituir por sales de acetato orgánico como fuente metabólica de bicarbonato.

🍎 Parámetros Metabólicos y Calóricos

VIG (Velocidad de Infusión de Glucosa) < 5 mg/kg/min (< 4 en críticos)

Tasa de captación y oxidación hepática de dextrosa. Tasas elevadas provocan hiperglucemia, esteatosis hepática, diuresis osmótica y sobreproducción de CO₂.

Tasa de Infusión Lipídica < 0.11 g/kg/h

Límite fisiológico de depuración plasmática de triglicéridos por la lipoproteinlipasa. Previene hipertrigliceridemia y saturación del sistema reticuloendotelial.

Relación CNP / Nitrógeno (CNP/N₂) 100:1 a 180:1 (80:1 a 100:1 en estrés)

Ratio entre Calorías No Proteicas y gramos de Nitrógeno. Optimiza el anabolismo y asegura que los aminoácidos se utilicen para síntesis tisular en vez de gluconeogénesis.

⚠ Sobrealimentación (Overfeeding) GET > 35 kcal/kg/día

Aporte calórico excesivo que genera disfunción hepática, hipercapnia respiratoria, retención de CO₂ e hiperglucemia reactiva.

🚨 Síndrome de Realimentación IMC < 16 ó IMC < 18.5 c/ aporte > 15 kcal/kg/d

Riesgo de colapso cardiopulmonar agudo por desplazamiento intracelular masivo de fósforo, potasio y magnesio en pacientes desnutridos o con ayuno prolongado. Iniciar con aporte gradual (10–15 kcal/kg/día) y monitorización estricta de electrolitos.

⚠ Lípidos >50% CNP (Riesgo PNALD) Lípidos ≤ 50% de las CNP

Un exceso relativo de lípidos sobre las calorías no proteicas predispone al desarrollo de colestasis y esteatohepatitis asociada a nutrición parenteral (PNALD).

🛡️ Fotoprotección Requerida Multivitaminas / 3-en-1 / NPD >24h

Usar bolsas multicapa y sobrebolsas opacas siempre que la mezcla contenga multivitaminas (evita fotooxidación de vitaminas C, A y B1), mezclas 3-en-1 TNA con lípidos (peroxidación lipídica) o en infusiones >24h / nutrición domiciliaria (NPD).

📊 Cribado y Valoración Nutricional (SEFH / ESPEN)

Herramientas validadas de apoyo a la decisión clínica (NRS-2002, MUST, MNA-SF y VGS)

NRS-2002 (Nutritional Risk Screening): Recomendado por la SEFH y ESPEN para detección precoz de desnutrición en pacientes ingresados.

1. IMC < 20.5 kg/m²

(Auto-evaluado según peso y talla)

2. Pérdida de peso reciente (< 3 meses)

Pérdida de peso involuntaria > 5% en 3 meses o descenso de ingesta la última semana.

3. Ingesta reducida grave (< 50% de requerimientos)

Incapacidad o ingesta oral muy disminuida durante los últimos 7 días.

4. Gravedad de la enfermedad / Nivel de estrés:

Resultado NRS-2002

0 puntos

Sin riesgo nutricional aparente

Revaluar semanalmente durante el ingreso.

🏥 Cálculo de Gasto Calórico en Paciente Crítico

Ecuaciones validadas por SEFH / ESPEN para UCI y cuidados intensivos

Seleccionar Ecuación Crítica

Ireton-Jones (2002): Diseñada específicamente para estimar requerimientos calóricos en pacientes quemados, traumatizados o críticos con o sin ventilación.

Ventilación Mecánica

Diagnóstico de Trauma

Diagnóstico de Quemadura

Resultado Gasto Calórico Crítico

Trazabilidad y Firmas Profesionales

Médico prescriptor

Fecha prescripción

Farmacéutico validador

Elaboración

Paciente

Nombre / N.º Historia

Cama / Habitación

Edad

años

Sexo

Peso real

Talla

Tipo de paciente

Factor de estrés

Días de vida (ajusta límite VIG neonatal)

días

Fórmula GER

Harris-Benedict Mifflin-St Jeor 25–30 kcal/kg

Gasto Energético: Harris-Benedict

—

GER basal (kcal)

—

GET c/ estrés

⚡ Carga rápida de fórmulas premezcladas

Volumen y vía

Volumen total

Duración

💧 Requerimiento Hídrico Estimado — mL/día

• Holliday-Segar: 1500 mL + 20 mL/kg (> 20 kg)

• Rango ASPEN (30-40 mL/kg): — mL/día

🌡 Ajuste por Fiebre (nota informativa): Sumar 360 mL/día por cada 1 °C por encima de 37 °C (ej. 38 °C = +360 mL, 39 °C = +720 mL).

Vía de administración

Overfill 5%

Conservación prevista (afecta límite Ca×P)

Macronutrientes

Glucosa (Dextrosa)

— kcal

Aminoácidos

— kcal

Lípidos

— kcal

Electrolitos (dosis total/24h)

Sodio (Na⁺)

mEq

Potasio (K⁺)

mEq

Calcio (Ca²⁺)

mEq

Fosfato (PO₄³⁻)

mmol

Magnesio (Mg²⁺)

mEq

Cloruro (Cl⁻)

mEq

Acetato (CH₃COO⁻)

mEq

Micronutrientes y aditivos

Vitaminas Mix (+10 mL) Oligoelementos (+10 mL)

Insulina regular

Heparina

Observaciones

Hoja de elaboración

⛔ Volumen insuficiente

El volumen físico de los componentes supera el total prescrito. Aumente el volumen o reduzca los macronutrientes.

Componente	Conc.	Vol.	Masa
Complete los datos para generar la hoja

Vol. final c/ overfill (5%) —

N.º Lote dextrosa

N.º Lote aminoácidos

N.º Lote lípidos

N.º Lote aditivos/vitaminas

Hora inicio preparación

Hora fin preparación

Orden de mezclado

1Cabina de flujo laminar — Encender 20 min antes. Limpiar con alcohol 70%.

2Fosfato primero — Añadir PO₄ a solución base. Diluir bien antes de continuar.

3Añadir Na, K, Mg. Luego el acetato o cloruro según prescripción — excepto calcio.

4Incorporar glucosa (dextrosa). Verificar ausencia de cristales.

5Calcio al final de los electrolitos — lentamente, bolsa en movimiento.

6Añadir vitaminas y oligoelementos.

7Inspección y etiquetado — Verificar homogeneidad. Pesar bolsa. Etiquetar con N.º lote, fecha/hora y condiciones de conservación.

🛡️ Fotoprotección Requerida

Usar bolsas multicapa y sobrebolsas opacas siempre que la mezcla contenga Multivitaminas (evita fotooxidación de vit. C, A, B1), en mezclas 3-en-1 TNA con lípidos (peroxidación lipídica) o en infusiones >24h / Nutrición Domiciliaria (NPD).

Médico prescriptor: _________________________

Farmacéutico validador: ______________________ Firma: ______________ Fecha: ___________

Peso teórico: — g (Rango ±5%: —) | Peso real bolsa: __________ g ☐ Aprobada ☐ Descartada

⛔ Volumen insuficiente

Los componentes superan el volumen prescrito.

Gasto energético

Fórmula: Harris-Benedict

—

GER basal (kcal)

—

GET c/ estrés

Distribución calórica

—kcal/día

⚠ Sobrealimentación: >35 kcal/kg/día

🚨ALERTA DE SEGURIDAD: Riesgo de Síndrome de Realimentación. Iniciar aporte calórico muy progresivo (10–15 kcal/kg/día) y monitorizar PO₄, K y Mg.

⚠ Lípidos >50% CNP — riesgo PNALD

Glucosa—

Lípidos—

Proteínas—

Parámetros de seguridad

Osmolaridad—

Vía—

VIG—

Tasa lípidos—

Ca × PO₄—

Estabilidad CAN—

Sodio—

Potasio—

Magnesio—

Fosfato—

Calcio—

Cloruro / Acetato—

CNP / N₂—

Proteínas—

Estabilidad TNA—

Riesgo Lipídico (CAN)—

Velocidad inf.—

Validación gravimétrica

Peso teórico calculado

— g

Rango ±5%: —

Diferencia >5% → descartar y documentar.

○—